پنجمين سمينار علمي مركز تحقيقات نفرولوژي با عنوان ارزيابي سلامت كليه پنجشنبه 29 ارديبهشت 1390 به همت اين مركز و با همكاري دفتر ارتباط با دانش آموختگان در سالن اجتماعات اين دفتر برگزار شد.
دكتر سيد منصور گتميري دبير دفتر ارتباط با دانش آموختگان دانشگاه علوم پزشكي تهران و دبير علمي اين سمينار، ضمن خير مقدم به مدعوين با اشاره به سلامت محور بودن و نه بيماري محور بودن موضوعات سخنراني اين هفته، تاكيد كرد: بايد تلاش كنيم قبل از اينكه كليه بيمار شود ريسك ها و بيماريهاي پنهان آن را بشناسيم تا بتوانيم با اقدامات پيشگيرانه مناسب جلوي آسيب هاي بعدي كليوي را بگيريم.
وي سخنراني اول با عنوان طب پيشگيري را مقدمه پيشگيري از همه بيماري ها خواند و در بيان اهميت ارزيابي سلامت فردي و طب پيشگيري با اشاره به فلسفه وجودي پزشك تاكيد كرد: يك پزشك نبايد فقط درمانگر بيماري ها باشد بلكه بايد نقش خود را به عنوان يك پايشگر سلامت ايفاء نمايد. فلسفه وجودي او چنين نباشد كه مردم بيمار شوند تا آنها را درمان كند بلكه خودش بايد دنبال پيشگيري برود تا مردم بيمار نشوند و يا اگر بيماري پنهان و يا زمينه آن را دارند مورد شناسايي قرار دهد و اين از اهداف طب پيشگيري است.
عضو هيات علمي گروه نفرولوژي دانشگاه با اظهار خرسندي از هوشمندي جامعه پزشكي در جهت ارتقاء آگاهي مردم در زمينه پيشگيري اضافه كرد عملاً سال هاست كه اين بعد سلامت مورد توجه همه همكاران پزشك است و مردم هم با افزايش آگاهي متقاضي اين نوع خدمات مي شوند. 
دكتر گتميري با تاكيد بر ضرورت تعيين سياست هاي دقيق انجام تست هاي معقول و ضروري هر رشته اظهار داشت: در مورد اينكه چه تستي هزينه اثربخشي داشته و بار مالي بيخودي را به خانواده و جامعه تحميل نكند و يا چه تستي ارزش پيشگيري ندارد، اكنون جامعه پزشكي عملاً در حال جهت گيري به سمت يادگيري فرآيندهاي تشخيصي صحيح با انجام ارزيابي اقتصادي Cost Effective (هزينه اثربخشي) و Cost Benefit (هزينه- منفعت) است. 
وي در ارزيابي Preventive Medicine (طب پيشگيري) در كشورهاي پيشرفته تصريح كرد: طب پيشگيري در كشورهاي پيشرفته به يك فرآيند قانونمند و هوشمند توام با Evidence Medicine (پزشكي جامعه نگر) تبديل شده است. بطوري كه در آمريكا Preventive Medicine تخصصي است كه از تراكم تعداد متخصصين خيلي از رشته ها بيشتر است.
وي ادامه داد از سال 1948اين رشته از طب در آمريكا شكل گرفته و به شاخه هاي مختلف در حوزه هاي General preventive medicine & public health  (پزشكي پيشگيري عمومي و بهداشت عمومي)، Aerospace medicine  (طب هوا فضا)، Occupational medicine (طب كار) تفكيك شده است.
لازم به ذكر است كه در ايران هم طب پيشگيري به صورت يك تخصص رسمي در رشته طب كار با شناسايي گروه هاي در معرض خطر و افزايش آگاهي آنها سعي در پيشگيري آسيب هاي احتمالي وارده به بخش صنعت را دارد.
بعلاوه Medical toxicology (MT)  (سم شناسي پزشكي) و Undersea hyperbaric medicine (UHB)  (پزشكي پرفشاري زيردريا) از حوزه هاي تخصصي همين رشته به شمار مي رود و بر اساس رسالت خود تلاش مي كند تا با آموزش و ايجاد انگيزه، سراغ گروه هاي مختلف رفته و با شناسايي گروه هاي در معرض خطر مانند زنان، كودكان، سالمندان و مشاغل در معرض خطر با ارتقاء آگاهي و مديريت مسايل پيش روي آنها جلوي آسيب ها را بگيرد.
دبير ارتباط با دانش آموختگان با ذكر مشكلات موجود در سطح جامعه سوء مصرف مواد، حوادث رانندگي، افزايش وزن، سلامت جنسي نوجوانان، خشونت، مصرف دخانيات، ديابت، فشارخون، بيماري هاي مزمن كليوي، بيماري هاي ايسكميك قلبي، مسايل محيطي، توليد مواد شيميايي خطرناك و حتي هسته اي، عدم تحرك بدني و تغذيه نامناسب را از مسايل مهم مطرح در طب پيشگيري دانست و همچنين بهداشت مادر، كودك و سالمندان، حوزه هاي مختلف بهداشت فردي، صنعتي و حتي ترافيك را از موارد مهم مورد توجه آن خواند.  
معاون آموزشي مركز تحقيقات نفرولوژي با بيان افزايش اميد به زندگي، بر سلامت سالمندان تاكيد و با استناد به كتاب سيسيل گفت: تيم سلامت متشكل از پزشكان و هر فردي كه به نوعي مسئول سلامت جامعه است بايد همه جوانب سلامت را مورد توجه قرار دهد، بطوري كه مثلاً در طراحي ساختمان بايد به فكر ايمني بالكن خانه و يا ايمني وسايل اسباب بازي هاي پارك ها هم بود. در ايران تروما بعد از بيماريهاي كارديوواسكولر بزرگترين عامل مرگ ومير است، يعني متوسط عمر افراديكه با بيماريهاي كارديوواسكولر مي ميرند حدود 53 سال و متوسط عمر افراديكه با تروما مي ميرند حدود 27 سال است. بنابراين تعداد سال هاي عمر مفيدي كه در اثر تروما از بين مي رود بيشتر از تعداد سالهاي از دست رفته در اثر بيماريهاي كارديوواسكولر است.
طب پيشگيري با نگاهي عميق به تمام مسائل توجه دارد و به اين نكته توجه دارد كهبطور مثال، اگر كودكي تمام واكسن هايش را تزريق كرده باشد ولي به دليل سقوط از بالكن يا تصادف بميرد تزريق واكسن هايش چه ارزشي دارد و به همين دليل بايد به تمام ابعاد سلامت توجه شود. 
دكتر گتميري خاطر نشان كرد طب پيشگيري به پيشگيري از بيماري ها و حوادث، ارتقاء سلامت، توجه ويژه بر مديريت سلامت، بهبود خدمات اوليه وخدمات پيشگيرانه به افراد سطوح درآمدي پايين و افراد با ريسك بالا، توجه به حفاظت در برابر عوامل مخاطره آميز سلامت در محيط، دعوت از داوطلبان عرصه سلامت، توجه به سلامت هوا فضا توجه دارد.
وي اهداف Preventive Medicine را افزايش  طول عمر و ارتقاء كيفيت زندگي، پيشگيري از حوادث، ارتقاء كيفيت خدمات، بهبود كيفيت زندگي، تشخيص زودهنگام با تكيه بر آموزش، معاينات دوره اي و اسكرين خواند.
معاون آموزشي مركز تحقيقات نفرولوژي از وجود بيش از 6000 نفر متخصص طب پيشگيري در آمريكا و توجه مضاعف به آن خبر داد و گفت اين تعدا متخصص طب پيشگيري نشانه تراكم اين رشته در جامعه امريكاست. 
دبير علمي سمينار ارزيابي سلامت كليه در ادامه افزود: قبل از اينكه افراد سرطان كولون، سرطان پستان و ... بگيرند، با توجه به عوامل مختلف تاثيرگذار بر سلامتي، بايد طب پيشگيري با مداخلات آموزشي و طراحي هاي پيشگيري از وقوع آنها جلوگيري كند. در مجموع اين طب مي خواهد و مي تواند كيفيت و طول عمر را افزايش داده و در زمينه مصرف منابع با برنامه ريزي معقول، بي نظمي ها را كاهش دهد. 
وي همچنين اضافه كرد بايد بطور علمي به اين سوال پاسخ دهيم كه چه مقدار از منابع بايد صرف درمان شود و چه مقدار آن براي پيشگيري و جلوگيري از پيشرفت بيماري بكار رود؟
دبير دفتر ارتباط با دانش آموختگان در بخش دوم سخنراني خود با عنوان Evaluation Of GFR (ارزيابي عملكرد كليه) با اشاره به اهميت آن، تغييرات ادرار، خون و تصاوير كليه را از روش هاي مختلف ارزيابي كليه خواند و افزود: مهم ترين كار كليه فيلتراسيون است و البته همه سلامت كليه را GFR بيان نمي كند ولي مهم ترين كار كليه كه توانايي توليد فيلتراست را مي تواند بيان كند و براي ارزيابي عملكرد كليه تعيين GFR لازم است. GFR متناسب با سن، جنس و سايز بدن در افراد مختلف متفاوت است.
دكتر گتميري با ذكر دوپديده شايع نارسايي حاد و مزمن كليه با بيان آماري گفت: در آمريكا حدود 16 درصد جمعيت بالغ درجاتي از CKD دارند و در ايران هم به نظر مي رسد بيش از 6 ميليون نفر از افراد به درجاتي از نارسايي و آسيب عملكرد كليه مبتلا هستند كه براي ارزيابي اينها GFR مورد نياز بوده كه از ابزارهاي مهم تشخيصي است. البته براساس تعريف ديگري ابزارهاي ديگر تشخيصي نظير بيوپسي، عكسبرداري و... هم لازم است. از ابزارهاي ديگر تشخيصي مي توان به ارزيابي U/A، پروتئين اوري، سرم كراتينين و اولتراسون اشاره كرد.
وي تاكيد كرد: افراد در معرض خطر بايد بررسي شوند. در مجموع ديابت و بعد فشار خون مسئول حدود 70 درصد ناراحتي هاي كليوي است.
بر اساس اين گزارش، دكتر عباسي  دانشيار گروه نفرولو‍‍‍ژي نيزدر اين سمينار در سخنراني خود با عنوان ارزيابي ريسك فاكتورهاي بيماري هاي كليه، آسيب مزمن كليه كه بيش از 3 ماه طول بكشد را CKD ناميد و با اشاره به اينكه معمولاً CKD با بيماري كارديوواسكولر همراه است، تصريح كرد: اشكال اين بيماري اين است كهتا مراحل نهايي علامتي ندارد حتي در كشورهاي پيشرفته 30 درصد بيماران در مراحل نهايي مراجعه مي كنند. لذا بايد به فكر پيشگيري بود.
وي با بيان اينكه CKD يك ماركر كارديوواسكولراست بيماري هاي مهم ذيل را نام برد كه بايد در فكر بروز، تشخيص و پيشگيري بود:
ديابت، فشارخون، بيماري هاي اتوايمون مختلف با عفونت هاي مزمن مختلف، بيمار با سابقه نارسايي حاد كليه، افراد بالاي 60 سال، كساني كه در خانواده خود بيماري كليوي دارند، بيماران در معرض مصرف دارو، اهداء كنندگان كليه، افراديكه پروستات و سنگ دارند، افراد چاق، سيگاري ها، افراد با  وضعيت اجتماعي و اقتصادي پايين، LBW.
نكته اينكه شايعترين علت CKD در دنيا ديابت و بعد فشار خون و در ايران ديابت، فشار خون و گلومرولونفريت است.
اين هيات علمي دانشگاه بررسي در افراد با سابقه بيماري خود و يا خانواده اش، مصرف دارو، سنگ كليه، بزرگي پروستات، مصرف دارو براي بيماري فعلي خود را ضروري دانست. 
چگونگي بررسي شامل اين موارد است: اندازه گيري فشارخون، كراتينين، پروتئين به كراتينين يا آلبومين به كراتينين، وجود RBC و WBC در ادرار.
وي فاصله ارزيابي افراد در معرض  CKD را ساليانه يكبار، افراد در Stage 3 حداقل 6 ماه، Stage 4 حداقل 3 ماه و Stage 5 هر 6-4 هفته يكبار توصيه كرد.
وي تاكيد كرد كه افراد ديابتي سالي يكبار، فشارخوني حداقل 3 سال يكبار و افراد با سابقه خانوادگي بعد از بررسي اوليه حداقل هر سه سال يكبار براي ارزيابي CKD مراجعه كنند.
دكتر عباسي در بحث ديگر خود با عنوان مصرف نمك و سلامت كليه اين پودر سفيد رنگ كريستالي را حامل كوالانس يك فلز سديم با گاز سمي كلر ناميد كه برخي از آن به عنوان مرگ سفيد نام مي برند. 90 درصد سديم از راه نمك خوراكي و بقيه از راه مواد ديگر جذب بدن مي گردد. از وظايف نمك مي توان به حفظ تعادل آب، حجم سلول ها، تعادل مايعات داخل و خارج سلولي، انتقال پيام هاي سيستم عصبي، عضله و قلب اشاره كرد.
وي افزايش فشار خون، كارديوواسكولر، احتمال افزايش كانسرهاي معده، روده و مري، سنگ كليه و ارتباط نمك با چاقي را از عوارض مصرف نمك خواند و افزود: استئوپروز در كساني كه نمك زيادي مصرف مي كنند شايع تر است و ريسك فاكتوري براي سنگ هاي كلسيمي است. در كشورهاي پيشرفته و در حال پيشرفت فشار خون بالا در راس بيماري هاي شايع و مهم است. مصرف سديم كمتر خطر بيماري هاي كارديوواسكولر را كاهش مي دهد.
افراد حساس به نمك، آمريكايي افريقايي تبار، سن متوسط و بالا، فاكتورهاي ژنتيك، افراد فشار خون بالا، ديابتي ها، CKD و LBW در معرض خطر قرار دارند. اما با مداخلاتي همچون كاهش مصرف سديم و افزايش پتاسيم مي توان عوارض مصرف نمك را كاهش داد، زيرا هرچه نسبت پتاسيم به سديم غذا بالا باشد سبب كاهش عوارض سديم مي گردد.
12% به شكل طبيعي در غذا، 6% در سفره، 5% در پخت غذا نمك مصرف مي گردد ولي سازمان بهداشت جهاني توصيه مي كند در شبانه روز حدود 2 گرم نمك مصرف شود. در هرصورت يكي از روش هاي كاهش مصرف نمك پخت غذا در منزل است. مصرف نمك در كشورهاي مختلف متفاوت است: در اروپا و آمريكاي شمالي نمك از راه غذاهاي آماده و صرف غذا در رستوران و در آفريقا و آسيا از طريق پخت و پز و مصرف انواع سس ها نمك وارد غذاي افراد مي شود.
دكتر عباسي توصيه كرد: مصرف سبزيجات و ميوه جات تازه به مقدار زياد و غذاهاي دريايي نسبت به غذاهاي آماده فشار خون كمتري ايجاد مي كند. با توجه به اينكه بعضي از افراد توانايي دفع Load اضافي نمك را ندارند، Load زياد نمك در بدن سبب افزايش استئوپروز شده و نيز با افزايش مصرف سديم و كاهش مصرف پتاسيم افراد را در معرض ابتلاء به ديابت قرار مي دهد.
براساس مطالعات انجام شده نسبت پتاسيم به سديم مصرفي حدود 2/0 است، اما هدف گذاري كرده اند كه اين ميزان را به 2 برسانند.
اين گزارش حاكيست براساس مطالب عنوان شده در سخنراني دكتر مازيار با عنوان ارزيابي پروتئينوري: دفع پروتئين نرمال كمتر ار 150 ميلي گرم در روز است. 3 علت گلومرال، توبورال و افزايش توليد آن را براي پروتئينوري ذكر كرده اند. در پروتئينوري مشخص شده با Dipstick حجم ادرار در تعيين ميزان پروتئينوري موثر است. در اندازه گيري پروتئينوري به روش كمي اندازه گيري 24 ساعته ادرار لازم است. اگر اندازه گيري پروتئينوري براي تمام افراد انجام شود هزينه- منفعت ندارد و به صرفه نيست. براي افراد در معرض خطر بخصوص در ديابتي ها و افراد داراي فشارخون بالا اندازه گيري سالانه لازم است. در تب شديد ، فعاليت عضلاني شديد و استرس مي تواند پروتئينوري گذرا اتفاق بيفتد. پروتئينوري مداوم در بيماري كليوي اوليه و ثانويه ديده مي شود.
همچنين براساس مطالب عنوان شده در سخنراني دكتر سيفي با عنوان ارزيابي هماچوري: RBC بيش از 2 در ادرار نشانه هماچوري است. Urine Dipstick ابزار تقريباً خوبي براي تشخيص هماچوري است ولي كافي نيست و بايد ميكروسكوپيك هم تائيد گردد. مصرف زياد ويتامين C مي تواند Dipstick را مثبت كاذب كند. عفونت پروستات و مثانه، سنگ ها و ديگر گرفتاري هاي كليه مي توانند شايع ترين علت هماچوري باشند. هماچوري همراه با سوزش و تكرر ادرار مي تواند علامت عفونت باشد. در افراد زير 40 سال كانسر سيستم هاي ادراري نادر است و معمولاً در افراد بالاي 50 سال ديده مي شود. براساس مطالعات انجام شده در 81% موارد مصرف والپارين هماچوري ديده مي شود و نيز براي بيمار هماچوري ايزوله بيوپسي انجام نمي گردد ولي بيمار رها نشده و پيگيري هاي لازم انجام مي شود. در زنان بعد از منوپوز و همچنين در مردان 13% هماچوري ديده مي شود. هماچوري تا دهه 6 عمر تا 20% و در دهه 7 تا 30% احتمال بروز كانسر را نشان مي دهد و در افراد بالاي 50 سال بايد انواع بدخيمي ها مد نظر باشد. بهترين ابزار تشخيصي كه با حساسيت و ويژگي بالا توصيه مي شودCT Urography است. در بارداري سونوگرافي توصيه مي گردد. اگر در مثانه كانسري پيدا شد بايد سيستم ادراي بررسي شود. اگر فردي هيچ علامتي ندارد بررسي لازم نيست ولي در افراد بالاي 50 سال بايد بررسي صورت گيرد و افراد زير 50 سال با يك ريسك فاكتور هم بايد پيگيري شوند.  
لازم به ذكر است كه بعد از اتمام برنامه، حاضرين در اين سمينار با كسب 25/2  امتياز گواهي شركت در اين دوره را دريافت كردند.
در پايان سخنرانان در پانل پرسش و پاسخ به سوالات مطرح شده پاسخ دادند. دكتر لسان پزشكي در پاسخ به سوال يكي از حضار گفت: مصرف سديم در عرض چند دقيقه با ايجا تغييراتي منجر به سختي جدار عروق شده و در عرض چند دقيقه فشار خون را بالا مي برد و پتاسيم برعكس سبب نرمي جدار عروق مي گردد.
رئيس مركز تحقيقات نفرولوژي تاكيد كرد كه هرچه مصرف سديم بيشتر شود حتي اگر پتاسيم زياد هم  مصرف شود به خاطر ميل تركيبي بالاي سديم همين اثر را خواهد داشت. بنابراين بايد سديم كم مصرف شود.
خبرنگار: ليلا آذين مهر