در هشتمين سمينار علمي مركز تحقيقات نفرولوژي كه با عنوان ارزيابي سلامت كليه پنجشنبه 16 تير 1390 به همت اين مركز و با همكاري دفتر ارتباط با دانش آموختگان در سالن اجتماعات اين دفتر برگزار شد، دكتر سيد منصور گتميري دبير دفتر ارتباط با دانش آموختگان دانشگاه علوم پزشكي تهران و دبير علمي اين سمينار، ضمن خير مقدم به مدعوين با اشاره به بحث طب پيشگيري (Preventive Medicine) و همزاد بودن آن با خود طب افزود: هميشه ارزيابي بيماري با ارزيابي سلامت توام بوده و زماني كه سلامتي مردم به خطر مي افتاده به پزشك مراجعه مي كردند تا اطمينان حاصل نمايند كه خطري آنها را تهديد نمي كند. گاهاً اين افراد سالم و گاهي هم بيمار بودند. لذا در بحث Preventive Medicine، پزشك نه تنها طبيب بيماران بلكه طبيب همه مردم است. بطوري كه قبل از ايجاد عوارض جبران ناپذير و غيرقابل برگشت بيماري بتوان با انجام مداخلاتي جلوي عوارض را گرفت.
وي در مورد فلسفه وجودي پزشك تاكيد كرد: پزشك نبايد فقط درمانگر بيماري ها باشد بلكه بايد نقش خود را به عنوان يك پايشگر سلامت ايفاء نمايد. فلسفه وجودي او چنين نباشد كه مردم بيمار شوند تا آنها را درمان كند بلكه بايد حوزه هاي مختلف سلامت و عوامل مخاطره آميز را رصد كرده و خودش دنبال پيشگيري برود تا مردم بيمار نشوند و يا اگر بيماري پنهان و يا زمينه آن را دارند مورد شناسايي قرار دهد و در همه حال آمادگي برخورد مسايل و حل آنها را داشته باشد كه اين از اهداف طب پيشگيري است.
وي در ادامه سخنراني اول خود با عنوان اهميت ارزيابي سلامت فردي و طب پيشگيري به Preventive Medicine در كشورهاي پيشرفته اشاره كرد و آن را به يك فرآيند قانونمند و هوشمند توام با پزشكي جامعه نگر خواند، بطوري كه در آمريكا Preventive Medicine تخصصي است كه از تراكم تعداد متخصصين خيلي از رشته ها بيشتر است. اين تعداد به بيش از 6000 نفر متخصص طب پيشگيري در آمريكا برآورد مي شود. 
معاون آموزشي مركز تحقيقات نفرولوژي در مورد يك مدل ايراني طب پيشگيري يادآور گرديد: شايد مدل پزشك خانواده و طب كار با كاركردهاي شناسايي و درمان به موقع بيماري ها و اقدامات پيشگيرانه نمونه اي از همين مدل باشد.
وي ادامه داد: از سال 1948اين رشته از طب در آمريكا شكل گرفته و به شاخه هاي مختلف در حوزه هاي General preventive medicine & public health  (پزشكي پيشگيري عمومي و بهداشت عمومي)، Aerospace medicine  (طب هوا فضا)، Occupational medicine (طب كار) تفكيك شده است.
بعلاوه Medical toxicology (MT)  (سم شناسي پزشكي) و Undersea hyperbaric medicine (UHB)  (پزشكي پرفشاري زيردريا) از حوزه هاي تخصصي همين رشته به شمار مي رود و بر اساس رسالت خود تلاش مي كند تا با آموزش و ايجاد انگيزه، سراغ گروه هاي مختلف رفته و با شناسايي گروه هاي در معرض خطر مانند زنان، كودكان، سالمندان و مشاغل در معرض خطر با ارتقاء آگاهي و مديريت مسايل پيش روي آنها جلوي آسيب ها را بگيرد.
دبير ارتباط با دانش آموختگان با ذكر مشكلات موجود در سطح جامعه سوء مصرف مواد، حوادث رانندگي، افزايش وزن، سلامت جنسي نوجوانان، خشونت، مصرف دخانيات، ديابت، فشارخون، بيماري هاي مزمن كليوي، بيماري هاي ايسكميك قلبي، مسايل محيطي، توليد و جابجايي مواد شيميايي خطرناك، الكتريكي و حتي هسته اي، عدم تحرك بدني و تغذيه نامناسب را از مسايل مهم مطرح در طب پيشگيري دانست و همچنين بهداشت مادر، كودك و سالمندان، حوزه هاي مختلف بهداشت فردي، صنعتي و حتي ترافيك را از موارد مهم مورد توجه آن خواند. 
معاون آموزشي مركز تحقيقات نفرولوژي با بيان افزايش اميد به زندگي، بر سلامت سالمندان تاكيد و با استناد به كتاب سيسيل گفت: تيم سلامت متشكل از پزشكان و هر فردي كه به نوعي مسئول سلامت جامعه است بايد همه جوانب سلامت را مورد توجه قرار دهد، بطوري كه مثلاً در طراحي ساختمان بايد به فكر ايمني بالكن خانه و يا ايمني وسايل اسباب بازي هاي پارك ها هم بود. در ايران تروما بعد از بيماريهاي كارديوواسكولر بزرگترين عامل مرگ ومير است.
طب پيشگيري با نگاهي عميق به تمام مسائل توجه دارد و به اين نكته توجه دارد كه بطور مثال، اگر كودكي تمام واكسن هايش را تزريق كرده باشد ولي به دليل سقوط از بالكن يا تصادف بميرد تزريق واكسن هايش چه ارزشي دارد و به همين دليل بايد به تمام ابعاد سلامت توجه شود. 
وي اهداف Preventive Medicine را افزايش  طول عمر و ارتقاء كيفيت زندگي، پيشگيري از حوادث، ارتقاء كيفيت خدمات، بهبود كيفيت زندگي، تشخيص زودهنگام با تكيه بر آموزش، معاينات دوره اي و اسكرين خواند.
دبير علمي اين سمينار تاكيد كرد: از طرفي مردم بايد ياد بگيرند كه قبل از بيمار شدن و يا مزمن شدن آن را شناسايي كرده و به شكل معاينات دوره اي در فكر حل مشكل باشند. به عنوان مثال با محدود كردن مصرف نمك از زمان كودكي بايد به فكر سلامتي او در بزرگسالي بود. از طرف ديگر پزشكان و سيستم هاي بهداشتي بايد ياد بگيرند كه آمار را كنترل كنند و با جمع آوري Data (داده ها)، ساليانه مشكلاتي بهداشتي و بيماري ها را از نظر شيوع و بروز برآورد كنند. در واقع  Preventive Medicine شرح وظايف جامعه پزشكي را گسترده تر و بيشتر مي كند.
دبير دفتر ارتباط با دانش آموختگان در بخش دوم سخنراني خود با عنوان Evaluation Of GFR (ارزيابي عملكرد كليه) با اشاره به اهميت آن، تغييرات ادرار؛ خون و تصاوير كليه را از روش هاي مختلف ارزيابي كليه خواند و افزود: مهم ترين كار كليه فيلتراسيون است و البته همه سلامت كليه را GFR بيان نمي كند ولي مهم ترين كار كليه كه توانايي توليد فيلتراست را مي تواند بيان كند و براي ارزيابي عملكرد كليه تعيين GFR لازم است. GFR متناسب با سن، جنس و سايز بدن در افراد مختلف متفاوت است.
دكتر گتميري با ذكر دوپديده شايع نارسايي حاد و مزمن كليه با بيان آماري گفت: در آمريكا حدود 16 درصد جمعيت بالغ درجاتي از CKD (نارسايي مزمن كليه) دارند و در ايران هم به نظر مي رسد بيش از 6 ميليون نفر از افراد به درجاتي از نارسايي و آسيب عملكرد كليه مبتلا هستند كه براي ارزيابي اينها GFR مورد نياز بوده كه از ابزارهاي مهم تشخيصي است. البته براساس تعريف ديگري ابزارهاي ديگر تشخيصي نظير بيوپسي، عكسبرداري و... هم لازم است. از ابزارهاي ديگر تشخيصي مي توان به ارزيابي U/A، پروتئين اوري و سرم كراتينين اشاره كرد.
وي تاكيد كرد: افراد در معرض خطر بايد بررسي شوند. نكته مهم اينكه با وجود شيوع بالاي CKD اكثراً از بيماري خود اطلاعي ندارند و قطعاً حدود 90% بيماران CKD ناشناخته هستند.
گفتني است، در مجموع ديابت و بعد فشار خون مسئول حدود 70 درصد ناراحتي هاي كليوي است.
بر اساس اين گزارش، دكتر عباسي  دانشيار گروه نفرولو‍‍‍ژي نيز در سخنراني خود با عنوان ارزيابي ريسك فاكتورهاي بيماري هاي كليه، آسيب مزمن كليه كه بيش از 3 ماه طول بكشد را CKD ناميد و CKD را مساوي بيماري هاي قلبي عروقي خواند كه شايع تريت علت مرگ و مير دربيماران CKD است.
وي شيوع آن را در كشورهاي غربي حدود 11-6% دانست و با بيان اين كه در ايران آمار دقيقي وجود ندارد، در مورد ميانگين سني بروز آن در ايران خبر داد: ميانگين سني بيماران آمريكايي خيلي بيشتر از جامعه ايران است كه اين خود نشان دهنده صدمات وارده اقتصادي سنگيني است.  
دانشيار گروه نفرولو‍‍‍ژي با بيان اينكه CKD يك ماركر كارديوواسكولراست بيماري هاي مهم ذيل را نام برد كه بايد در فكر بروز، تشخيص و پيشگيري بود:
ديابت، فشارخون، بيماري هاي اتوايمون مختلف با عفونت هاي مزمن مختلف، بيمار با سابقه نارسايي حاد كليه، افراد بالاي 60 سال، كساني كه در خانواده خود بيماري كليوي دارند، بيماران در معرض مصرف دارو، اهداء كنندگان كليه، افراديكه پروستات و سنگ دارند، افراد چاق، سيگاري ها، افراد با  وضعيت اجتماعي و اقتصادي پايين، LBW.
نكته اينكه شايعترين علت CKD در دنيا ديابت و بعد فشار خون و در ايران ديابت، فشار خون و گلومرولونفريت است. در اينگونه افراد هايريسك بايد CKD دنبال بگرديم.
وي فاصله ارزيابي افراد در معرض  CKD را ساليانه يكبار، افراد در Stage 3 حداقل 6 ماه، Stage 4 حداقل 3 ماه و Stage 5 هر 6-4 هفته يكبار توصيه كرد.
وي تاكيد كرد كه افراد ديابتي سالي يكبار، فشارخوني حداقل 3 سال يكبار و افراد با سابقه خانوادگي بعد از بررسي اوليه حداقل هر سه سال يكبار براي ارزيابي CKD مراجعه كنند.
دكتر عباسي در بحث ديگر خود با عنوان مصرف نمك و سلامت كليه اين پودر سفيد رنگ كريستالي را حامل تركيب كوالانسي 23 گرم سديم با 35 گرم گاز سمي كلر ناميد كه سم خوشمزه اي را تشكيل داده و خصوصيات دو عنصر اوليه را ندارد. 90 درصد سديم از راه نمك خوراكي و بقيه از راه مواد ديگر جذب بدن مي گردد.
وي افزايش فشار خون، كارديوواسكولر، احتمال افزايش كانسرهاي معده، روده و مري، سنگ كليه، چاقي، سندرم هاي متابوليك، افزايش احتمال ابتلاء به استروك و آسم را از عوارض مصرف نمك خواند و افزود: استئوپروز در كساني كه نمك زيادي مصرف مي كنند شايع تر است و ريسك فاكتوري براي سنگ هاي كلسيمي است. در كشورهاي پيشرفته و در حال پيشرفت فشار خون بالا در راس بيماري هاي شايع و مهم است. مصرف سديم كمتر خطر بيماري هاي كارديوواسكولر را كاهش مي دهد.
افراد حساس به نمك، آمريكايي افريقايي تبار، سن متوسط و بالا، فاكتورهاي ژنتيك، افراد فشار خون بالا، ديابتي ها، CKD و LBW در معرض خطر قرار دارند. اما با مداخلاتي همچون كاهش مصرف سديم و افزايش پتاسيم مي توان عوارض مصرف نمك را كاهش داد، زيرا هرچه نسبت پتاسيم به سديم غذا بالا باشد سبب كاهش عوارض سديم مي گردد، به طوري كه اگر در تركيب NaCl به جاي كلر عنصر ديگري تركيب شود، افزايش اثر فشار خون كمتر خواهد شد.
77% از راه مواد غذايي فرآوري شده، 12% به شكل طبيعي در غذا، 6% در سفره، 5% در پخت غذا نمك مصرف مي گردد ولي سازمان بهداشت جهاني توصيه مي كند مصرف نمك به زير 2 گرم در شبانه روز رسانده شود. در هرصورت يكي از روش هاي كاهش مصرف نمك پخت غذا در منزل است. مصرف نمك در كشورهاي مختلف متفاوت است: در اروپا و آمريكاي شمالي نمك از راه غذاهاي آماده و صرف غذا در رستوران و در آفريقا و آسيا از طريق پخت و پز و مصرف انواع سس ها نمك وارد غذاي افراد مي شود. 
دكتر عباسي توصيه كرد: مصرف سبزيجات و ميوه جات تازه به مقدار زياد و غذاهاي دريايي نسبت به غذاهاي آماده فشار خون كمتري ايجاد مي كند. با توجه به اينكه بعضي از افراد توانايي دفع Load اضافي نمك را ندارند، Load زياد نمك در بدن سبب افزايش استئوپروز شده و نيز با افزايش مصرف سديم و كاهش مصرف پتاسيم افراد را در معرض ابتلاء به ديابت قرار مي دهد. همچنين مصرف نمك زياد در برخي از افراد باعث ايجاد حساسيت به نمك مي شود كه با مصرف مجدد نمك فشار خون افزايش مي يابد.  
اين گزارش حاكيست براساس مطالب عنوان شده در سخنراني دكتر نجفي با عنوان ارزيابي پروتئينوري: دفع پروتئين نرمال كمتر ار 150 ميلي گرم در روز است. 3 علت گلومرال، توبورال و افزايش توليد آن را براي پروتئينوري ذكر كرده اند. پروتئينوري مداوم در بيماري كليوي اوليه و ثانويه ديده مي شود. 
3 عامل: گرفتن مواد حاجب؛ PH ادرار قليايي؛ آلودگي ادرار به شوينده ها مي تواند نتيجه آزمايش را مثبت كاذب كند. در اندازه گيري پروتئينوري به روش كمي اندازه گيري 24 ساعته ادرار لازم است. اگر اندازه گيري پروتئينوري براي تمام افراد انجام شود هزينه- منفعت ندارد و به صرفه نيست. براي افراد در معرض خطر بخصوص در ديابتي ها و افراد داراي فشارخون بالا اندازه گيري سالانه لازم است.
نكته اينكه در تب شديد، استرس، فعاليت عضلاني شديد مانند ورزش سنگين و تروما مي تواند پروتئينوري گذرا اتفاق بيفتد. همچنين استعمال سيگار، مصرف قهوه و كافئين به مقدار زياد پروتئينوري را افزايش مي دهد.   
همچنين براساس مطالب عنوان شده در سخنراني دكتر سيفي با عنوان ارزيابي هماچوري: RBC بيش از 2 در ادرار نشانه هماچوري است. Urine Dipstick ابزار تقريباً خوبي براي تشخيص هماچوري است ولي كافي نيست و بايد ميكروسكوپيك هم تائيد گردد.
مصرف زياد ويتامين C مي تواند Dipstick را مثبت كاذب كند. از انجايي كه مصرف مايعات زياد مي تواند با وجود هم، RBC را نشان ندهد، به افراد توصيه مي شود در آزمايش بعدي آب كمتري ميل نمايد.
عفونت پروستات و مثانه، سنگ ها و ديگر گرفتاري هاي كليه مي توانند شايع ترين علت هماچوري باشند. هماچوري همراه با سوزش و تكرر ادرار مي تواند علامت عفونت باشد. در افراد زير 40 سال Malignancy سيستم هاي ادراري نادر است و معمولاً در افراد بالاي 50 سال داراي هماچوري احتمال بروز بيشتر است. ميزان شيوع Malignancy در مردان بيش از زنان است. براساس مطالعات انجام شده در 81% موارد مصرف والپارين هماچوري ديده مي شود و نيز براي بيمار هماچوري ايزوله بيوپسي انجام نمي گردد ولي بيمار رها نشده و پيگيري هاي لازم انجام مي شود. در زنان بعد از منوپوز و همچنين در مردان 13% هماچوري ديده مي شود. هماچوري تا دهه 6 عمر تا 20% و در دهه 7 تا 30% احتمال بروز كانسر را نشان مي دهد و در افراد بالاي 50 سال بايد انواع بدخيمي ها مد نظر باشد.
بهترين ابزار تشخيصي كه با حساسيت و ويژگي بالا توصيه مي شودCT Urography است. در بارداري سونوگرافي توصيه مي گردد. اگر در مثانه كانسري پيدا شد بايد سيستم ادراي بررسي شود.
لازم به ذكر است كه بعد از اتمام برنامه، حاضرين در اين سمينار با كسب 25/2  امتياز گواهي شركت در اين دوره را دريافت كردند.
در پايان سخنرانان در پانل پرسش و پاسخ به سوالات مطرح شده پاسخ دادند.
خبرنگار: ليلا آذين مهر